Trang chủ · Thư viện · Hiếm muộn
Giãn tĩnh mạch thừng tinh độ 1, 2, 3 có cần mổ không?
Tóm tắt nhanh
- Độ 1, 2, 3 chỉ nói búi giãn to tới đâu khi khám tay: độ 1 sờ thấy khi rặn, độ 2 sờ thấy không cần rặn, độ 3 nhìn thấy. Số độ không tự quyết định có mổ hay không.
- Giãn chỉ thấy trên siêu âm (dưới lâm sàng) thì không mổ, theo AUA/ASRM và EAU (đều khuyến nghị mạnh).
- Mổ được cân nhắc khi đủ ba điều kiện: giãn sờ thấy, tinh dịch đồ bất thường, hai bạn đang muốn có con. Ở thiếu niên: tinh hoàn bên giãn nhỏ hơn bên kia trên 2 ml hoặc 20%, xác nhận hai lần cách 6 tháng.
- Độ 3 mà tinh dịch đồ bình thường, không đau, không teo tinh hoàn: theo dõi. Độ 1 mà tinh dịch đồ bất thường và đang mong con: vẫn trong nhóm cân nhắc mổ.
- Cochrane 2021 (48 thử nghiệm, 5.384 nam) xếp bằng chứng mổ tăng tỷ lệ có thai ở mức thấp: có lợi, không phải phép màu.
Giãn tĩnh mạch thừng tinh độ 1, 2, 3 có cần mổ không?
Không có độ nào "bắt buộc mổ" và không có độ nào "chắc chắn không mổ". Chỉ định mổ phụ thuộc vào ba câu hỏi: giãn có sờ thấy khi khám không, tinh dịch đồ có bất thường không, và hai bạn có đang muốn có con không. Độ 1, 2, 3 trả lời câu thứ nhất; hai câu còn lại nằm ở tờ xét nghiệm và kế hoạch của hai bạn.
Câu "giãn có gây vô sinh không" đã có ở giãn tĩnh mạch thừng tinh có gây vô sinh không; câu "mổ xong bao lâu có con" ở mổ giãn tĩnh mạch thừng tinh bao lâu thì có con.
Độ 1, 2, 3 được chấm bằng cách nào?
Hệ phân độ lâm sàng phổ biến nhất là của Dubin và Amelar, chấm bằng tay bác sĩ khi bạn đứng, phòng đủ ấm, có và không có nghiệm pháp rặn (Valsalva: hít sâu rồi gồng bụng). Hướng dẫn EAU mô tả bốn mức:
| Mức | Bác sĩ thấy gì khi khám | Về chỉ định mổ |
|---|---|---|
| Dưới lâm sàng | Không sờ, không nhìn thấy, kể cả khi rặn; chỉ thấy trên siêu âm Doppler. | Không mổ (AUA/ASRM, EAU). |
| Độ 1 | Chỉ sờ thấy khi rặn. | Là giãn sờ thấy; cân nhắc nếu đủ hai điều kiện còn lại. |
| Độ 2 | Sờ thấy khi không rặn, chưa nhìn thấy. | Như độ 1. |
| Độ 3 | Nhìn thấy búi tĩnh mạch nổi qua da bìu. | Vẫn cần tinh dịch đồ và mục tiêu có con; không tự động mổ. |
Phân độ theo mô tả trong hướng dẫn EAU (mục giãn tĩnh mạch thừng tinh) và nghiên cứu Foroughi và cộng sự, Journal of Reproduction & Infertility 2022.
Hai bác sĩ khám cùng một người có thể chấm lệch nhau một độ, nhất là giữa độ 1 và 2. Vì vậy các hướng dẫn chia quyết định làm hai nhóm, sờ thấy và không sờ thấy, chứ không đặt ngưỡng mổ ở độ 2 hay độ 3.
Phân độ trên siêu âm khác gì phân độ khi khám?
Siêu âm Doppler bìu chấm theo hệ Sarteschi, từ độ 1 tới 5, dựa trên máu có chảy ngược hay không và ở tư thế nào: độ 1–2 chỉ chảy ngược khi rặn, chưa thấy búi giãn rõ; độ 3 giãn ở cực dưới khi đứng, hết khi nằm; độ 4 giãn cả khi nằm, tinh hoàn bên giãn thường nhỏ đi; độ 5 giãn ở mọi tư thế, chảy ngược ngay cả lúc nghỉ.
Hai hệ không quy đổi 1:1: "siêu âm độ 3" không bằng "khám độ 3". Siêu âm nhạy hơn tay nên bắt được cả búi giãn mà khám không thấy; nhóm này là "dưới lâm sàng", và phân tích gộp dẫn trong hướng dẫn AUA/ASRM không thấy lợi ích khi mổ. Giá trị lớn nhất của siêu âm là đo thể tích hai tinh hoàn và loại trừ khối trong ổ bụng khi giãn chỉ ở bên phải hoặc ở trẻ chưa dậy thì.
Khi nào thì mổ, không phụ thuộc độ?
AUA/ASRM (Hoa Kỳ, 2020, cập nhật 2024):
- Tuyên bố 25 (mức trung bình): cân nhắc mổ ở nam đang cố gắng có con, giãn sờ thấy, tinh dịch đồ bất thường, trừ nhóm vô tinh.
- Tuyên bố 26 (mạnh): không mổ khi giãn không sờ thấy, chỉ phát hiện bằng hình ảnh.
- Tuyên bố 27 (ý kiến chuyên gia): giãn sờ thấy kèm vô tinh không bế tắc: chưa có bằng chứng chắc chắn mổ giúp ích.
EAU (Hội Tiết niệu châu Âu, hướng dẫn sức khỏe sinh sản nam):
- Mạnh: điều trị giãn lâm sàng ở nam hiếm muộn có tinh dịch đồ bất thường, không có nguyên nhân khác, khi người vợ còn dự trữ buồng trứng tốt.
- Mạnh: không điều trị khi tinh dịch đồ bình thường hoặc giãn dưới lâm sàng.
- Mạnh: ở thiếu niên, mổ khi tinh hoàn bên giãn nhỏ hơn bên kia trên 2 ml hoặc 20%, xác nhận ở hai lần khám cách 6 tháng, vì chênh lệch tạm thời ở tuổi dậy thì hay gặp và tự hết.
- Yếu: cân nhắc mổ khi phân mảnh ADN tinh trùng cao mà hiếm muộn không giải thích được, hoặc sau thất bại hỗ trợ sinh sản.
Không bộ nào viết "độ 2 trở lên thì mổ". Điều kiện là sờ thấy + tinh dịch đồ + mục tiêu có con, hoặc ở thiếu niên là tinh hoàn chậm lớn. Về đau: EAU ghi nhận đau gặp ở khoảng 2–10% ca, liên hệ với búi giãn không rõ, và khoảng 20% người mổ vì đau vẫn còn đau sau mổ; đau là chỉ định cân nhắc từng ca.
Tinh dịch đồ nên làm hai lần cách nhau vài tuần, kiêng xuất tinh 2–7 ngày theo quy ước WHO. Cách đọc từng chỉ số ở đọc kết quả tinh dịch đồ: từng chỉ số nghĩa là gì.
Độ 3 có phải mổ, độ 1 có được bỏ qua?
Độ 3, tinh dịch đồ bình thường hai lần, không đau, hai tinh hoàn bằng nhau: theo dõi. Cả AUA/ASRM lẫn EAU đều không khuyến nghị mổ khi tinh dịch đồ bình thường, dù búi giãn nhìn thấy bằng mắt: mổ lúc này không có đích để cải thiện nhưng vẫn mang rủi ro (tràn dịch màng tinh, tái phát).
Độ 1, tinh dịch đồ bất thường, đang mong con: vẫn thuộc nhóm cân nhắc mổ theo tuyên bố 25, vì độ 1 là giãn sờ thấy. Có một điểm nên biết trước: trong nghiên cứu tiến cứu 123 người của Shabana và cộng sự (Canadian Urological Association Journal, 2015), tinh dịch đồ trở về bình thường sau 6 tháng ở khoảng 38% người độ 1 so với khoảng 88% người độ 2–3. Nghiên cứu nhỏ, gộp độ 2 và 3 làm một, nên con số chỉ để đặt kỳ vọng, không để loại trừ ai.
Mổ giúp được tới đâu, nếu đúng chỉ định? Cochrane 2021 (Persad và cộng sự; 48 thử nghiệm, 5.384 nam): điều trị có thể tăng tỷ lệ có thai từ khoảng 21% lên 22–48% (13 thử nghiệm, 1.193 người), độ tin cậy thấp, chưa kết luận được về sinh sống. Mổ đúng người thì thêm một phần cơ hội; mổ sai người thì chỉ còn rủi ro.
Yếu tố thứ tư là thời gian của người vợ. Mổ xong cần 3–6 tháng mới biết tinh dịch đồ có đổi không; nếu vợ trên 35 tuổi hoặc dự trữ buồng trứng thấp, 6 tháng chờ có thể đắt hơn lợi ích ca mổ. Quyết định nên đặt cạnh kết quả khám của người vợ (xem khám hiếm muộn: hai người khám gì).
Nếu mổ thì mổ bằng cách nào?
Mọi kỹ thuật cùng mục tiêu: bít tĩnh mạch giãn để máu không chảy ngược, giữ động mạch và mạch bạch huyết; khác nhau ở đường vào và độ phóng đại.
| Kỹ thuật | Cách làm (mức chung) | Tái phát | Tràn dịch màng tinh |
|---|---|---|---|
| Vi phẫu đường bẹn / dưới bẹn | Rạch nhỏ vùng bẹn, kính hiển vi tách từng tĩnh mạch, giữ động mạch và bạch huyết | khoảng 0,4% | khoảng 0,4% |
| Mổ mở đường bẹn, không kính | Cùng đường vào, không phóng đại | 2,6–13% | khoảng 7% |
| Nội soi ổ bụng | Thắt tĩnh mạch cao qua vài lỗ nhỏ | 3–6% | 7–43% |
| Mổ mở thắt cao sau phúc mạc | Đường rạch bụng dưới | 15–29% | 5–10% |
| Can thiệp mạch (nút mạch, tiêm xơ) | Ống thông bít tĩnh mạch từ bên trong; không mổ, có tia X | 3–11% | 3–10% |
Số liệu từ bảng tổng hợp trong hướng dẫn EAU; phần lớn từ nghiên cứu không ngẫu nhiên.
EAU coi vi phẫu đường bẹn hoặc dưới bẹn là kỹ thuật hiệu quả nhất, ít biến chứng và tái phát nhất, với điều kiện người mổ được đào tạo vi phẫu; phân tích gộp của Wang và cộng sự (Asian Journal of Andrology, 2014) cho kết quả tương tự. Nội soi và can thiệp mạch vẫn có chỗ: giãn hai bên, tái phát sau mổ, nơi không có kính hiển vi. Ở thiếu niên, EAU khuyến nghị mạnh dùng phóng đại và bảo tồn bạch huyết. Câu nên hỏi là "ở đây mổ bằng kỹ thuật nào", không phải "độ mấy thì mổ cách nào".
Không mổ thì theo dõi bằng gì?
"Theo dõi" không phải quên đi, mà là một lịch có số đo:
- Tinh dịch đồ nền hai lần lúc chẩn đoán, và thể tích hai tinh hoàn ghi số ml từng bên; thiếu niên đo lại sau 6 tháng, người lớn mỗi 12 tháng hoặc khi có triệu chứng mới.
- Tinh dịch đồ nhắc lại mỗi 12–24 tháng và ngay khi bắt đầu muốn có con, vì tình trạng có thể tiến triển: EAU ghi nhận giãn gặp ở khoảng 15% nam giới nói chung nhưng tới 45–81% ở nhóm hiếm muộn thứ phát.
- Mốc đổi hướng: 12 tháng quan hệ đều chưa có thai (6 tháng nếu vợ từ 35 tuổi) thì hai bạn đi khám cùng nhau (xem bao lâu chưa có thai thì nên đi khám).
Câu nên hỏi bác sĩ
- Giãn của tôi sờ thấy khi khám hay chỉ thấy trên siêu âm? Hai tinh hoàn chênh nhau bao nhiêu ml?
- Với tuổi và kết quả khám của vợ tôi, chờ 6 tháng sau mổ hợp lý hơn hay đi thẳng vào hỗ trợ sinh sản?
- Nếu mổ, ở đây dùng kỹ thuật nào, tỷ lệ tái phát và tràn dịch màng tinh ra sao?
Khi nào cần đi khám?
Đi khám sớm khi: sờ hoặc nhìn thấy búi tĩnh mạch nổi ở bìu; nặng, tức bìu tăng về chiều; một bên tinh hoàn nhỏ hơn bên kia rõ rệt; thiếu niên dậy thì có bìu to không đều.
Đi khám ngay, không chờ: búi giãn chỉ ở bên phải, xuất hiện đột ngột, hoặc không xẹp khi nằm, vì cần siêu âm ổ bụng loại trừ khối chèn ép tĩnh mạch; đau bìu dữ dội, sưng nóng, sốt.
Đi khám cùng vợ khi: đã có chẩn đoán giãn và hai bạn bắt đầu muốn có con, hoặc đã cố gắng 12 tháng (6 tháng nếu vợ từ 35 tuổi) mà chưa có thai. Nếu tinh dịch đồ đã "yếu", bài tinh trùng yếu có thai được không giúp đọc trước cơ hội.
Bắt đầu từ đâu với 9well?
Him 360° của 9well không thay nơi phẫu thuật, mà làm phần giữa tờ siêu âm và quyết định: khám tay, hai tinh dịch đồ cùng chuẩn WHO, đo thể tích tinh hoàn, rồi đối chiếu với kết quả khám của người vợ để hai bạn biết mình ở nhánh "cân nhắc mổ" hay "theo dõi có số đo". Người vợ được mời vào kế hoạch khi người chồng đồng ý.
Bước đầu là làm Him Test 3 phút, miễn phí: kết quả ra cờ xanh, vàng hoặc đỏ để biết nên tự theo dõi tiếp hay nên gặp bác sĩ. Nếu muốn hỏi thẳng tình huống của hai bạn, nhắn tư vấn qua Messenger 9well. Buổi gặp bác sĩ 30 phút giá 490.000đ, online hoặc trực tiếp, được trừ vào gói khi đăng ký. Không ai hứa trước kết quả; đội ngũ chuyên gia 9well chỉ cam kết đo, ghi số và theo sát.
Câu hỏi thường gặp
Giãn tĩnh mạch thừng tinh độ 1 có cần mổ không?
Độ 1 là giãn chỉ sờ thấy khi rặn, vẫn tính là giãn sờ thấy. Nếu tinh dịch đồ bất thường hai lần và hai bạn đang muốn có con, độ 1 thuộc nhóm cân nhắc mổ theo AUA/ASRM. Nếu tinh dịch đồ bình thường thì theo dõi. Một nghiên cứu nhỏ 123 người cho thấy tinh dịch đồ trở về bình thường sau mổ ở khoảng 38% người độ 1 so với khoảng 88% người độ 2–3, nên cần đặt kỳ vọng đúng.
Giãn tĩnh mạch thừng tinh độ 2 có nguy hiểm không, có phải mổ ngay không?
Độ 2 nghĩa là bác sĩ sờ thấy búi giãn ngay cả khi bạn không rặn. Đây không phải cấp cứu và không tự động phải mổ. Quyết định dựa vào tinh dịch đồ, thể tích hai tinh hoàn, có đau kéo dài không và hai bạn có đang muốn có con không.
Giãn tĩnh mạch thừng tinh độ 3 mà tinh dịch đồ bình thường thì sao?
Theo dõi. Cả AUA/ASRM lẫn EAU đều không khuyến nghị mổ khi tinh dịch đồ bình thường, dù búi giãn nhìn thấy bằng mắt. Nên làm tinh dịch đồ lại mỗi 12–24 tháng và ngay khi bắt đầu muốn có con, đo thể tích tinh hoàn định kỳ; đau kéo dài thì bàn riêng với bác sĩ.
Siêu âm ghi giãn tĩnh mạch thừng tinh nhưng khám không sờ thấy thì có mổ không?
Không. Đây là giãn dưới lâm sàng. AUA/ASRM (tuyên bố 26, khuyến nghị mạnh) và EAU (khuyến nghị mạnh) đều không khuyến nghị mổ vì phân tích gộp không thấy lợi ích về tỷ lệ có thai hay tinh dịch đồ.
Phân độ siêu âm Sarteschi 1–5 có giống độ 1, 2, 3 khi khám không?
Không quy đổi 1:1. Sarteschi chấm dựa trên dòng máu chảy ngược trên siêu âm Doppler ở các tư thế và khi rặn, từ độ 1 tới 5. Độ 1, 2, 3 khi khám là phân độ Dubin–Amelar bằng tay bác sĩ. Hướng dẫn điều trị dựa trên khám tay (sờ thấy hay không), còn siêu âm dùng chủ yếu để đo thể tích tinh hoàn và loại trừ nguyên nhân khác.
Thiếu niên bị giãn tĩnh mạch thừng tinh thì khi nào cần mổ?
Theo hướng dẫn nhi khoa EAU, mổ khi tinh hoàn bên giãn nhỏ hơn bên kia trên 2 ml hoặc 20%, được xác nhận ở hai lần khám cách nhau 6 tháng, vì chênh lệch tạm thời rất hay gặp ở tuổi dậy thì. Đau, giãn hai bên hoặc tinh dịch đồ bất thường ở thiếu niên lớn được cân nhắc từng ca.
Nếu mổ thì phương pháp nào tốt nhất?
EAU coi vi phẫu đường bẹn hoặc dưới bẹn là kỹ thuật hiệu quả nhất, với tỷ lệ tái phát và tràn dịch màng tinh được báo cáo thấp nhất (khoảng 0,4%), với điều kiện người mổ được đào tạo vi phẫu. Nội soi và can thiệp mạch là lựa chọn thay thế trong một số tình huống như giãn hai bên hoặc tái phát. Chưa có thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh trực tiếp các kỹ thuật.
Nguồn được dẫn trong bài
- Schlegel PN, Sigman M, Collura B và cộng sự — Diagnosis and Treatment of Infertility in Men: AUA/ASRM Guideline Part II (2020, cập nhật 2024). Fertility and Sterility / Journal of Urology
- EAU Guidelines Panel on Sexual and Reproductive Health — EAU Guidelines on Sexual and Reproductive Health: Male Infertility (mục giãn tĩnh mạch thừng tinh). Uroweb
- EAU Guidelines Panel on Paediatric Urology — EAU Guidelines on Paediatric Urology: Varicocele in Children and Adolescents. Uroweb
- Persad E, O'Loughlin CAA, Kaur S và cộng sự — Surgical or radiological treatment for varicoceles in subfertile men. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021
- Foroughi AA, Dallaki M, Hosseini SA, Ariafar A — Relationship of Clinical and Ultrasonographic Grading of Varicocele with Semen Analysis Profile and Testicular Volume. Journal of Reproduction & Infertility 2022
- Shabana W, Teleb M, Dawod T và cộng sự — Predictors of improvement in semen parameters after varicocelectomy for male subfertility: A prospective study. Canadian Urological Association Journal 2015
- Wang J, Xia SJ, Liu ZH và cộng sự — Inguinal and subinguinal micro-varicocelectomy, the optimal surgical management of varicocele: a meta-analysis. Asian Journal of Andrology 2014
- Cannarella R, Calogero AE, Condorelli RA và cộng sự — Management and Treatment of Varicocele in Children and Adolescents: An Endocrinologic Perspective. Journal of Clinical Medicine 2019
Nội dung này mang tính giáo dục, không thay thế thăm khám. 9well không phải cơ sở khám chữa bệnh, không bán thuốc và không nhận tài trợ từ hãng dược hay đơn vị bán thực phẩm chức năng.